Líquen escleroso vulvar (LEV)

O líquen escleroso vulvar (LEV) é uma dermatose crônica autoimune, caracterizada, principalmente, por prurido (coceira) crônico vulvar. É predominante na região anogenital e pode afetar de forma severa a qualidade de vida da mulher. Embora seja pouco frequente, necessita de diagnóstico e tratamento eficazes, pois, em casos agravados, pode até prejudicar funções básicas, como a micção e a evacuação.

Essa doença também pode provocar um quadro de estenose (estreitamento do canal vaginal) e limitar a vida sexual da mulher. A coceira intensa, a atrofia, a dor vulvar e a dispareunia (dor durante a relação sexual) também afetam as relações íntimas.

O LEV é uma doença benigna, mas tem um potencial maligno de cerca de 5%, sendo considerado a segunda via para câncer de vulva — a primeira é a infecção por alguns tipos de papilomavírus humano, o HPV.

De modo geral, o LEV tem impacto negativo na vida das mulheres que convivem com essa doença, pois pode levar muito tempo até receber um diagnóstico concludente e realizar um tratamento efetivo para minimização dos sintomas. Para se ter uma ideia, o tempo médio de prurido nas mulheres com essa doença pode ultrapassar 10 anos.

Quais são as causas do líquen escleroso vulvar?

O LEV é de provável origem autoimune, mas sua etiopatogenia não está bem esclarecida. Acredita-se que as mulheres desenvolvem anticorpos contra a própria pele, resultando nessa dermatose.

Podemos entendê-la como uma doença multifatorial. Além da autoimunidade, o LEV pode envolver alterações hormonais e fatores genéticos, ou seja, há possibilidade da presença da doença em outros membros da família.

Ademais, o fator da autoimunidade parece ser o mais determinante. Além disso, é comum encontrar outras doenças autoimunes em mulheres com líquen, como vitiligo, hipotireoidismo, anemia perniciosa ou alopecia areata.

O LEV é observado em todas as faixas etárias, porém a maior parte dos casos é diagnosticada em mulheres com mais de 50 anos e na pós-menopausa. Embora menos frequente, também pode ocorrer em crianças.

Quais são os sinais e sintomas do líquen escleroso vulvar?

O sintoma principal do LEV é a coceira intensa na vulva. Outras manifestações que podem acompanhar o prurido são:

• dor vulvar;
• irritação local;
• dor ao urinar e evacuar;
• atrofia;
• dor na relação sexual;
• fissuras, devido à coceira persistente;
• placas brancas, opacas e nacaradas na parte interna dos grandes lábios, podendo se estender para o períneo e a região perianal — isso ocorre em razão da diminuição da vascularização local.

Em algumas situações, o prurido é tão intenso que prejudica a produtividade da mulher e seu bem-estar psicológico.

Em casos avançados, ocorre o fechamento do introito vaginal, inviabilizando totalmente as práticas sexuais. A oclusão dos orifícios também afeta a micção e a evacuação. Portanto, o tratamento é crucial.

No LEV, ocorre, entre outras importantes alterações na pele vulvar, a modificação do depósito de colágeno, levando à atrofia intensa local. Não obstante, o processo inflamatório prolongado pode resultar em estreitamento severo da área genital.

Como é feito o diagnóstico de líquen escleroso vulvar?

O diagnóstico do líquen é clínico, mas pode haver incerteza nos estágios iniciais, dificultando a conclusão ou resultando em equívocos médicos.

Quando a paciente menciona a coceira intensa, a primeira suspeita pode ser de candidíase vulvovaginal, uma infecção fúngica de alta incidência e simples manejo.

O exame físico é imprescindível, no qual o médico pode observar os aspectos da vulva, encontrando, por exemplo, as placas brancas que são características nos casos de LEV, embora possam ser confundidas com vitiligo por alguns profissionais.

Apesar do aspecto semelhante, o vitiligo não altera a consistência da pele e da mucosa, assim como não provoca alterações anatômicas, o que pode acontecer com o líquen. Trata-se apenas de uma acromia, isto é, ausência de cor.

Outros diagnósticos diferenciais são: líquen plano, líquen simples crônico, psoríase e penfigoide de membranas mucosas.

O LEV tem sua importância subestimada na ginecologia, pois a paciente com placa branca na vulva acaba sendo encaminhada para a dermatologia. Da mesma forma, as dificuldades urinárias podem ser avaliadas na urologia e as relacionadas com a evacuação são direcionadas para o proctologista.

Até chegar à avaliação de um ginecologista com experiência, que consiga diagnosticar corretamente o caso, o percurso, muitas vezes, é demorado. Assim, parte das mulheres com LEV é subdiagnosticada, subtratada e segue convivendo com os sintomas por anos, enquanto a doença se agrava.

Quais são as formas de tratamento para líquen escleroso vulvar?

Como se trata de uma condição crônica, não há cura definitiva para LEV. O objetivo do tratamento é reduzir o prurido e os demais sintomas e aumentar o intervalo entre as crises. Ainda, ao controlar a doença, pode-se prevenir deformidades anatômicas e melhorar a qualidade de vida sexual das pacientes.

O tratamento padrão inclui o uso de corticosteroides tópicos de alta potência. A medicação é eficaz para combater a inflamação, mas tem efeitos colaterais, como a atrofia ou redução de espessura da pele vulvar.

Com o avanço das pesquisas médicas, chegamos às aplicações clínicas das terapias fotônicas, que utilizam a emissão de luz de laser ou LED para ativar respostas biológicas e promover efeitos terapêuticos, como a modulação da infamação, a redução da dor e a cicatrização de lesões diversas.

As terapias fotônicas têm sido empregadas em muitos casos na clínica ginecológica, chegando a resultados importantes diante de doenças como o LEV. São duas abordagens que podem ser utilizadas: a terapia fotobiomoduladora (PBM) e a terapia fotodinâmica (PDT).

A fotobiomodulação requer somente o uso de laser de baixa potência ou LED, na faixa do visível ao infravermelho próximo, resultando em analgesia, ação anti-inflamatória e cicatrizante, formação de novos vasos sanguíneos, aumento da síntese de colágeno, entre outros benefícios.

A terapia fotodinâmica requer a utilização de um fármaco fotossensibilizante, que é ativado por uma fonte de luz com comprimento de onda adequado, chegando aos efeitos de: redução da dor e inflamação, regeneração tecidual e nervosa e melhora do trofismo (aumento da espessura da pele).

Portanto, as terapias fotônicas têm mostrado benefícios significativos no tratamento do LEV e de outras doenças ginecológicas, consolidando um método de tratamento não invasivo, com rápidos resultados e sem efeitos colaterais.