Líquen plano

O líquen plano (LP) é uma doença inflamatória e crônica, com variedade de apresentações clínicas, que pode afetar tanto a pele quanto as mucosas oral e genital.

As lesões tegumentares são mais comuns no tronco, enquanto as genitais acometem a vulva e a mucosa vaginal. A apresentação clínica mais frequente (50% dos casos) é a cutânea associada à genital.

Geralmente, essa doença cursa de forma crônica e assintomática e é resistente à terapia — embora, em raros casos, possa ter resolução espontânea. A busca por diagnóstico pode demorar, visto que nem sempre há sintomas evidentes ou específicos.

O LP é considerado uma desordem infrequente ou mesmo rara. É uma dermatose crônica inflamatória, de provável origem autoimune mucocutânea, que pode afetar locais como boca, vagina, couro cabeludo, pele, unhas, conjuntiva e ducto lacrimal, esôfago (raro), região perianal e ânus. O LP e o líquen escleroso vulvar (LEV) são doenças crônicas e inflamatórias, que podem acometer severamente a região genital de mulheres, principalmente em idade de peri e pós-menopausa. Entretanto, o LEV acomete frequentemente a pele vulvar, enquanto o LP em genital afeta, também, a mucosa vaginal.

Nos dois casos, o diagnóstico correto e o tratamento eficaz são fundamentais para restaurar a qualidade de vida da mulher, portanto, são temas de grande importância na clínica ginecológica.

Quais são as causas do líquen plano?

A etiologia do LP é desconhecida, embora a hipótese mais aceita seja a de origem autoimune. Além disso, acredita-se que a doença tenha um componente genético.

Outro ponto apontado em alguns estudos como fator de risco para o surgimento dessa patologia é o uso de determinados medicamentos, como bloqueadores beta-adrenérgicos, metildopa, anti-inflamatórios não esteroidais e antimaláricos.

A prevalência do LP vulvovaginal é incerta, mas é menor que a do líquen escleroso vulvar. As mais afetadas são as mulheres entre 30 e 60 anos.

Como se trata de uma condição que envolve causas imunológicas, é comum encontrar outras patologias autoimunes em pacientes com LP, como disfunções da tireoide, alopecia areata , vitiligo, anemia perniciosa e doença celíaca.

A transformação neoplásica do LP já foi relatada, mas é rara, sendo estimada em até 3% no LP oral e em 0,8% no LP genital.

Quais são os sinais e sintomas do líquen plano?

Os sintomas do LP genital são semelhantes aos do líquen escleroso, incluem:

• dor vulvar;
• prurido (coceira);
• ardência;
• disúria (dor ao urinar);
• dispareunia (dor na relação sexual).

O LP erosivo é a forma clínica mais frequente em região genital (85% dos casos). As lesões podem surgir na parte interna dos pequenos lábios vulvares, no introito vaginal, clítoris e nos grandes lábios.

Em alguns casos, pode ocorrer sangramento quando há descamação do epitélio vaginal. O acometimento da mucosa vaginal também pode ocasionar corrimento amarelado, além de sangramento após a relação sexual.

Em 25% dos casos de LP com apresentações vulvovaginais, também podem existir lesões orais, de forma que o sangramento gengival é mais um possível sintoma.

Tanto no líquen oral quanto no vulvovaginal podem aparecer lesões brancas com aspecto estriado, chamadas estrias de Wickham.

Nos casos mais graves, as lesões em estágio avançado podem provocar a formação de sinequias, que são aderências de tecido cicatricial, em resposta ao processo inflamatório local. Nessas situações, as cicatrizes unem os dois lados e podem causar fimose clitoridiana, além de causar estenose (estreitamento) da vagina. São condições severas, que prejudicam a vida sexual da mulher e até suas funções básicas, como a micção.

Como é feito o diagnóstico de líquen plano?

O diagnóstico é clínico. Além da investigação dos sintomas, o exame físico ginecológico é essencial para verificar os sinais de LP na área genital.

Como pode estar associado a lesões orais, a inspeção da mucosa oral também é importante para chegar a pistas diagnósticas. Não raro, o LP aparece como parte de uma tríade, envolvendo gengivite, vulvite e vaginite. Nessas circunstâncias, além dos sinais e sintomas vulvovaginais, pode-se observar uma gengiva descamativa, inchada e lesionada. Contudo, não necessariamente as lesões orais e genitais aparecem de forma simultânea.

O diagnóstico diferencial deve ser feito para descartar o líquen escleroso e a neoplasia intraepitelial vulvar.

Embora os dois tipos de líquen sejam similares em algumas características, o tipo escleroso costuma acometer a pele vulvar e a região perianal, mas não as mucosas oral e vaginal. Outra diferença é a população afetada, pois o líquen escleroso também é visto em crianças, enquanto o LP é observado em mulheres adultas.

A confirmação diagnóstica do LP pode ser feita por meio de biópsia e análise histopatológica da lesão, principalmente para diferenciar de outras patologias.

Quais são as formas de tratamento para líquen plano?

Essa doença é de caráter crônico, mas pode ser bem controlada clinicamente com terapias que reduzem os sintomas. O tratamento convencional é complexo, podendo incluir medicação tópica, sistêmica e, em casos graves, cirurgia.

O tratamento padrão do líquen é feito com corticoides ultrapotentes de uso tópico. Caso não haja resposta satisfatória, existe a opção da terapia sistêmica com corticoides orais.

A intervenção cirúrgica pode ser indicada em casos que já houve estenose vaginal grave ou fusão dos lábios vulvares, com consequente oclusão da abertura da vagina e enclausuramento do clitóris. É uma conduta importante para permitir que a mulher recupere sua vida sexual.

Nos tratamentos atuais de doenças ginecológicas, temos mais uma abordagem de grande relevância clínica: são as terapias fotônicas (fotobiomoduladora e fotodinâmica), que utilizam a aplicação de luz de baixa potência — de laser ou LED — para obter efeitos terapêuticos.

O uso de laser também é útil para fins cirúrgicos, por exemplo, para promover a abertura vaginal (no lugar do bisturi), em casos de fusão vulvar e oclusão do introito — para tanto, utiliza-se o laser de alta potência.

Embora o LP raramente evolua para câncer vulvar, é indicado à paciente que faça o seguimento em longo prazo. Outra indicação é para que a biópsia seja feita em lesões que não cicatrizam.

Muitas mulheres ainda se sentem desconfortáveis para falar sobre alterações na região íntima e acabam se esquivando de procurar ajuda médica. Além disso, os médicos também podem se equivocar na avaliação diagnóstica, por exemplo, confundindo o líquen com candidíase vulvovaginal — que é muito comum —, o que resulta na prescrição de um tratamento que não resolve o problema.

Diante das possíveis implicações, é importante que as mulheres tenham um pouco de conhecimento sobre LP, líquen escleroso, entre outras doenças ginecológicas, e busquem profissionais competentes para receber o diagnóstico correto, chegando, assim, à indicação para um tratamento eficaz.