Doença de Paget extramamária

A doença de Paget extramamária é uma patologia rara, caracterizada por neoplasias cutâneas em diferentes locais do corpo, usualmente, em áreas de glândulas sudoríparas apócrinas, como: vulva, região perineal e perianal, axilas e, nos homens, região escrotal.

Descrita, inicialmente, por Sir James Paget, em 1874, a doença de Paget é dividida em mamária e extramamária. A primeira também é rara e, frequentemente, associada ao câncer intraductal de mama. A doença extramamária é considerada uma forma rara de carcinoma intraepitelial de pele (adenocarcinoma).

Mulheres e homens podem desenvolver a doença de Paget extramamária, mas a incidência é maior no sexo feminino, em idade de pós-menopausa. Nesses casos, a localização mais comum é a vulva, seguida da região perianal.

Em razão da raridade dessa patologia e de suas apresentações clínicas inespecíficas, a doença de Paget extramamária pode ser confundida com outras alterações dermatológicas ou ginecológicas, dificultando a conclusão diagnóstica.

Tal doença pode se tornar um adenocarcinoma da pele e anexos na região vulvar, desde que a mulher tenha marcadores positivos para transformação maligna. De modo geral, é uma patologia grave e séria, mas que não caracteriza, propriamente, o câncer de vulva — ou seja, pode permanecer como lesões benignas de Paget ou se tornar um câncer, conforme a predisposição da paciente.

A doença de Paget extramamária corresponde a menos de 2% das neoplasias vulvares, portanto é uma condição de baixíssima incidência, mas que requer muita atenção devido aos riscos associados. Além disso, há uma estreita correlação com o carcinoma anorretal quando as lesões evoluem na região perianal.

Este texto aborda várias questões sobre a doença de Paget extramamária vulvar, como: causas, sintomas, avaliação diagnóstica e formas de tratamento.

Quais são as causas da doença de Paget extramamária?

A origem do desenvolvimento dessa doença não está bem esclarecida. Pode iniciar com uma célula germinativa multipotente da epiderme (camada mais superficial da pele), assim como pode ser proveniente de células de um adenocarcinoma subjacente ou, ainda, oriundas de metástase.

Em cerca de um terço dos casos de doença de Paget extramamária, existe adenocarcinoma em outros locais, como útero, mama ou órgãos dos tratos renal e gastrintestinal.

Conforme a origem etiológica das células, a doença é classificada como: primária, quando tem início no próprio epitélio, ou seja, de origem cutânea; secundária, quando decorre de extensão direta de outra neoplasia ou metástase.

O adenocarcinoma retal e anal é a neoplasia que mais comumente causa a doença de Paget extramamária secundária com acometimento vulvar. Em seguida, é o carcinoma oriundo da bexiga ou da uretra.

Os principais fatores de risco para essa doença vulvar são: raça caucasiana, idade entre 60 e 80 anos e adenocarcinoma em outras localizações.

Quais são os sintomas da doença de Paget extramamária?

As primeiras manifestações clínicas incluem prurido (coceira), sensação de ardor e edema na área afetada. No entanto, os sintomas são inespecíficos e semelhantes aos de outras doenças ginecológicas e dermatoses vulvares.

As lesões de Paget são eritematosas (com aspecto de vermelhidão) ou brancas, descamativas, com presença de estrias brancas e bordas pouco definidas. As pacientes também relatam que essas lesões são extremamente dolorosas.

Quando existe adenocarcinoma subjacente, outros possíveis sinais e sintomas são a presença de massa, nodularidade ou fibrose.

Como diagnosticar a doença de Paget extramamária?

A doença de Paget é uma neoplasia de crescimento lento. A presença das lesões antigas pode ser alterada por traumatismos, escoriações repetidas e infecções secundárias, tornando as apresentações físicas inespecíficas.

O diagnóstico pode ser clínico, histopatológico, além de imuno-histoquímico. Devido à inespecificidade das apresentações, essa doença pode ser facilmente confundida com outras patologias dermatológicas, como psoríase, dermatite de contato, carcinoma de células escamosas e micose fungoide, atrasando o diagnóstico correto.

Portanto, o diagnóstico diferencial deve ser feito com psoríase, líquen simples crônico, líquen escleroso vulvar, hidradenite supurativa, líquen plano, doença de Chron, entre outras condições com apresentações semelhantes.

Como tratar a doença de Paget extramamária?

O tratamento padrão da doença de Paget extramamária sem adenocarcinoma subjacente é a excisão da área lesionada com uma margem de segurança. Quando o caso evolui para um adenocarcinoma de vulva, além da excisão cirúrgica total (vulvectomia), outras terapias oncológicas podem ser indicadas.

Após a remoção cirúrgica das lesões, as taxas de recorrência são altas. Cerca de um terço das pacientes desenvolve a doença novamente na região vulvar e perineal. Também podem ser feitos tratamentos com modificador de resposta imunológica local, radioterapia, laser, porém as taxas de recidiva são altas. Uma alternativa terapêutica baseia-se em terapia fotodinâmica — photodynamic therapy (PDT).

A PDT faz parte das terapias fotônicas e consiste na aplicação de luz nas áreas lesionadas para induzir respostas biológicas curativas. Além da fonte de luz, a terapia fotodinâmica é feita com um agente químico fotossensibilizante que é ativado na pele, desencadeando os efeitos terapêuticos.

A PDT apresenta importantes resultados clínicos, incluindo analgesia, ação anti-inflamatória, ação antimicrobiana, destruição das células tumorais, restauração tecidual, entre outros. Todos esses efeitos são obtidos com uma terapia não invasiva e sem efeitos colaterais.

Em vista de sua raridade, o tratamento mais adequado para essa doença não está estabelecido, porém a terapia fotodinâmica surge como alternativa, prevenindo a evolução para um adenocarcinoma invasor.

Independentemente da opção terapêutica, é imprescindível que se faça o seguimento da paciente com doença de Paget extramamária para identificar precocemente as possíveis recorrências das lesões.